2022年総合診療科専門医試験再現AM
2022/9/18 専門医試験が行われた
過去問などもなく、あまり対策らしい対策はできず
思い出せた問題やコメントを以下に
・総合診療医とは～みたいな提言の内容を答えさせる問題
→意味の通りがしっくりくるやつを選んだ
午後も1問目も同様の問題があった
・低Naで具合の悪い高齢者内服を見るとSSRI
→SSRIでSIADHになることがあると知っていればOK
・メタボの基準
→覚えにくいが、ウエストだけ知っていれば解けた
・学校健診の内容を問う
→脊柱側弯は身体診察で行う、心電図は毎年ではないはず、など
・対策型がん検診の内容
→選択肢は20歳以上女性の2年に1回頸がん検診、40歳以上で便潜血、50歳以上でPSA、胃透視など。PSAは健診ではやらないのでは？
・喘息があり、しびれが出てきて色々L/Dが示されEGPAと思われる症例の提示。見られないものを選べ。
→紅斑を選んだ（紫斑が典型的だし、紅斑は分からん）、他は副鼻腔炎あったっけかと迷った
・遷延性咳嗽（だったと思う）で、もともと風邪をひいた後に咳が長引きやすい。数年前からエナラプリルを内服している。最近また咳嗽が数週間続いて受診。朝方に悪い。喘鳴はない。肺機能検査結果：VCは問題なし、1秒率が69%。喫煙歴の記載はない。
→咳喘息、喘息、薬剤性、GERDが選択肢にあった。一秒率が下がっているなら喘息で良いだろうと思った。
・在宅看取りで死亡診断書を発行して良い条件
→24時間以内の診察あり（なし）・死亡後の診察あり（なし）などの選択肢あり。
・突然の目が見えないで受診、眼底を見ると火炎状出血あり、疾患名は？
→CRVOだったと思うが、国家試験以来でCRAOだったがCRVOだったか分からず多分間違えた。
・家族が面倒を見ている寝たきりに近い高齢者、診察すると褥瘡を発見。仙骨部にびらんと発赤あり、膝のあたりには発赤のみだが圧迫で消退しない。ぶよぶよはしていない。感染徴候はない。黒色壊死もない。
①対応は？
→ハイドロなんちゃら（傷パワーパッド、デュオアクティブETみたいな）を仙骨部に塗布、膝はフィルム保護を選んだ。
②その後改善したが家族への指示は？
→除圧に気を付けてもらう
・咽頭炎で受診した30代女性。尿蛋白と尿潜血がしっかり陽性。話をきくと健診で以前から言われているが無症状のため放置していた。腎機能はいまのところ下がっていなさそう。
→IgA腎症だろうか？ 追加する検査や対応を問う（PSAGNっぽい選択肢があったが、時間経過的にもPSAGNではないだろう。）
・10代後半の女性、長引く発熱、倦怠感、その他も色々症状はあった。CRPは陰性。補体低値。TSH高値。
→SLE+甲状腺機能低下症だろう。選択肢は忘れたが、SLEの所見を答えるだけでOK
・60代女性。姉がリウマチで生物学的製剤を利用中。朝のこわばりなし。関節の痛みはなし。咳なし。呼吸困難なし。皮疹なし。嘔気嘔吐なし。腹痛なし。倦怠感なし。手指の関節の変形が気になって、受診。「姉が良い治療をしているようなのでリウマチならそういう治療もしてほしい」と言っている。抗CCP抗体は陰性、RF陰性、CRPや血沈も異常がない。手のレントゲン写真と、手の写真（へバーデン結節・DIP関節の変形）
①「姉が良い治療を～」という部分は何か
→選択肢はラポール、解釈モデル、など 解釈モデルでしょ
②咳なし、呼吸困難なし、皮疹なし、腹痛なし、……みたいに全体的に聴取するものは？
→ROS、SOAP、などの選択肢 ROS
③手のレントゲンの所見見られないものを選べ
→関節裂隙狭小化、軟骨下骨の硬化、骨びらん、など
普通に考えて、炎症反応もなく関節もseronegative RAってことはないだろう、レントゲンは良く分からないが、手の写真は明らかなへバーデン結節。RAの所見の骨びらんを選ぶ
誤嚥性肺炎で具合が悪い施設入所中のADL全介助の患者、今後の治療について正しいのは
→DNARを取得する、急変時の対応は家族の希望を確認する、胃ろうの増設を提案する、口腔ケアは実施しない、終末期かどうか判断する、などの選択肢。家族希望ではなく本人の意思推定だろう、いきなり胃瘻は増設しない。2017年か2018年の肺炎診療ガイドラインからNHCAPを見たら終末期かどうかを判断するという文言が入っているのでそれがこたえ。
・高血圧、めまい症状、うつ病などがある後期高齢者。そろそろ通院が大変になってきたので近くのクリニックにまとめたいとの希望が患者からきかれて他院より紹介されて受診。
①めまいの原因となりにくい薬剤を選べ→降圧薬、眠剤などが提示。チアトンを選んだ。
②めまいの原因として視力の低下の影響もありそうだった、白内障が原因と思われる、白内障で見られる所見を選べ→眼圧が触診で高い、ペンライトで脇から照らした時に虹彩が盛り上がって反対に影ができる所見、など緑内障の所見が並び一つだけ白内障の所見が提示される。
③これらの介入を行ったが、なかなかめまいが良くならない。適切な対応は？
→前庭リハビリを選んだ、他の選択肢忘れました
・難聴、高血圧、DMなどがある後期高齢者、歩行させてみると速度が遅くフレイルがありそう。難聴についての問題。
①加齢による難聴の所見を選べ：低音が障害、リンネ試験、ウェーバー試験、補充現象の有無など。→障害されるのは高音、リンネやウェーバーは正常あたりで解ける。
①対応として不適切なものはどれか。→大声で話すようにと家族に言う、補聴器の使用、目の高さを合わせて会話する、など。大声で話すっていいの？ 大声で話すけれど補聴器とかが優先されるのではと思って消去法でこれにした。目線を合わせるとかは難聴とは関係なさそうなんんだけど……。
・年齢は忘れたが、ネフローゼの症状で受診した患者。PAS染色が示されている。疾患について正しいものを選べ。
→選択肢が足突起消失、セレクティビティインデックスが高い、ステロイド反応性が良い、などのMCNSの所見が並び一つだけ仲間外れがあったのでそれを選ぶ問題。病理は分からなくても解けるのではないか。
・肥満と未治療T2DMがある患者、尿ケトン1+、尿アルブミン/尿Cre上昇あり、eGFR低下なし。BP 135/80始める治療として適切なものを選べ
→選択肢：エナラプリル、バイアスピリン、DPP4i、わすれた
つっこみどころが多い。尿ケトン陽性はスルー？ インスリンの絶対適応では？ 問題的には腎症があるから糸球体ろ過圧が下がるACEIだろうけれどもやる。それ急がないでしょ。院内で血圧高いだけかもしれないし。
・産業医の仕事でないものを選べ→人事権
・学校医の仕事を選べ→分からなかった
・尿路感染症でショック
①SSCGの内容を問う：補液Bolus 30ml/kg、血液培養を採取、MAP 65以上、乳酸2mmol/l以下など
②適切な輸液をしても血圧が上がらない、BW 60kgの方。適切な昇圧の方法を選べ。
→3mg/50mlに希釈（50kgで5ml/hrで0.1γのはず）して5ml/hrで開始を選んだ
③グラム染色を行った→GNRを選ぶ
・前立腺のスコア（IPSS？）に含まれないものを選べ
・タバコのとけた水を飲んで意識障害の小児
①対応：挿管、胃洗浄、小児科の応援を呼ぶ、など
②改善後の親御さんへのアドバイス→たばこを近くに置くなとか
・ダウン症について：生命予後、合併症で多いもの、頻度
・妊娠中に肺炎になった。使ってはいけない薬を選べ
・薬剤性の肺炎の原因になるもの→MTX、小柴胡湯、イマチニブ
→心エコー、腹部エコー、尿培養、血液培養
心エコーを選んだけどすることも多いよね。腹部エコーは結石のじょがいに必要だろう。
・結節性多発動脈炎の病歴・病理と所見がでて診断するだけの問題。
→まずβーBだと思ったが、抗甲状腺薬の使い方について選ばせる問題。チウラジールのドーズを知らないといけないらしい。
・ASで心不全のADL自立高齢者。sBP 120程度、圧格差は60mmHg、対応を選べ：TAVI、開胸して手術、利尿薬などの選択肢。TAVIでいいの？ 良く分からない
・Δ波のあるECGを持っていた中学生に対して→PSVTが起こるを選ぶ
・EF30%未満の30代男性、拡張型心筋症？ 長期予後を延伸する薬を選ぶ→βーB
①疾患活動性の指標を選べ
②疾患活動性に指標になる疾患：カポジとかそういうやつを選ばせる
・若年女性の咽頭炎で耳鼻科で抗菌薬投与していたが改善しない。HIV抗体抗原は陰性、梅毒の検査（どっちだったか忘れた）が陽性、ＥＢＶやＣＭＶはIgM陰性。ＣＤトキシン・抗原は？？（ここは問題のタイプミスがあったから多分不適切問題になる）
→再検査するべき検査はあるか？ 分からない。梅毒あるなら、ＨＩＶもあとで+になるかもしれないから再検しようってことでOK？
・小児で口腔内におもちゃをくわえて転倒して出血、とまらないのでコンサルト、とPT-INR少し延長、血小板は問題なし。家族歴なし。対応で不要なものを選べ
選択肢；フォンビルブランド因子測定、口腔内の傷を確認、クロスミキシングテスト、凝固の再測定
→家族歴なしだし、そもそも凝固の異常っぽいからフォンビルブランド因子は血小板機能の問題だから関係ないのでは？
・7歳で黄疸
→Alagille症候群、先天性胆道閉鎖、など選択肢
・一か月前から歩行困難。転倒して悪化。しびれもある。腱反射は亢進。
①原因は？
→上位モーターニューロン障害かつ感覚も障害されているものを選べと読み替える。OPLLを選んだ。そのほかの選択肢はALS（感覚は侵されない）血管炎、多発神経炎の疾患
②次の検査
→頸部の画像検査
・主治医意見書の項目について
・訪問診療でいっている高齢者が左の麻痺で相談の電話、朝から一時間経過みたが治らないという。対応は？→救急車をよべという。
・本人・家族希望で施設看取り方針で徐々に老衰的に具合が悪い人。そろそろ本当になくなりそうだ。対応は？
→訪問看護ステーションに連絡を入れる。病院に送る。など。常識で解ける。
。BPHの患者。使用してはいけない薬は？
→PLとLAMA
・ピュアな気管支喘息使わないものは
→LAMAを選んだ
・便潜血陽性でCS画像一発問題
→側方発育型大腸腫瘍を知っていれば解ける
・肝膿瘍の画像が出て肝膿瘍について聞かれる
→選択肢：エコーでモザイク、MRI所見、医原性はへっているか？など
・貧血で紹介受診、若年女性、小球性（MCV記載なく自分で計算）、他の系統は異常なし
→鉄欠乏性貧血の所見えお選ぶだけ
・授乳してはいけない疾患
・RBDと幻視で受診した方、見られる所見
→DLBの所見を選ぶ、SPECT所見しっていればとける
・NAFLDの特徴ただしもの
→C型肝硬変より癌リスク高い、ほかの悪性腫瘍のリスクもある、など。NASH肝硬変とか肝硬変同士ならまだしも、NAFLDというくくりならそこまで癌リスクたかくないのでは、と思った。
