ぶたびより

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総合診療科専門医試験 2022.9.18 後編

2022/9/18に行われた総合診療科専門医試験

午後の部 思い出せた範囲内での再現・意見など

 

・不安障害と思われる症例、身体症状もあるが内科的にははっきりとした原因は指摘できない。広場恐怖や強迫症状や社交不安などの記載はない。抑うつ気分の記載もなかったと思われる。(コメント:この辺りもふつうは聴取しそうだが)使用する薬剤を選べ。(コメント:認知行動療法的な枠組みをどの程度内科一般外来でできるか、と言われると難しいので薬物療法を安易にやりがちだが基本的には精神科に紹介したくなる。私の場合、どうしても精神科への紹介を拒否されてしまった場合かつ、実はうつ病で燃え上がって割腹自殺とかしなさそうであればSSRIを試している。できればどういう時に症状が気にならないか、または気になるのか、など書き出してもらってなるべく症状が気にならないような良い習慣をつけていただくようにお話している。薬物療法は大体セルトラリンから開始している。追加で不安書状が強い時として頓用でクロチアゼパムを処方することが多い。)この問題の選択肢は、短時間型のベンゾとSSRIが並列であってひとつ選べだった。即効性はなさそうだが、ベンゾジアゼピン系薬剤の依存症を内科医が安易に処方するせいで作っているのだという怒りの問題なのではないかと思いSSRIを選択した。

 

・癌で化学放射線療法中(骨転移の指摘がある)、突然麻痺症状が出たためか受診してきた。正しい対応は。

→A:緊急照射。(コメント:オンコロジーエマージェンシーの対応を問う問題。オンコロジーエマージェンシーについてその他、悪性腫瘍に伴う高Ca血症も別のところで問われていた記憶あり。)

 

インドネシア(他の東南アジアの国だったかも)でウォーターアクティビティをした後から発熱、眼球結膜充血、肝障害

レプトスピラ症と思われる。レプトスピラについて正しいものを選ぶ。

 

 

HIVB型肝炎と梅毒が陽性(どちらの検査だったか忘れた)となっている患者さんの採血をする際、誤って院内で針刺し事故が発生。針刺しがあった職員はB型肝炎のワクチンは接種済で免疫もある。すぐに行うことは?

HIV患者さんの針刺しはなるべく早期に抗HIV薬の内服をする

 

・HOCM患者の禁忌薬剤を選ぶ問題

 

・リウマチで治療している方、皮疹があり受診。ステロイドとインフリキシマブを使用している

帯状疱疹

 

MAC症について正しいものを選べ

→土中とかにいる、再発良くする、などを選ぶ

 

・遺伝性球状赤血球症ある小学生。脾摘の既往あり。発熱・ショックバイタル。対応についての問題。

①初期輸液は?→晶質液を選ぶ

②抗菌薬は?

コメント:OPSIについての問題。まったく熱源を探す努力が問題文中でされていないため、めくらで抗菌薬を選ぶ他ないことが不満(指摘できないことも多いとのことだが、熱源検索の努力を伴わなう広域抗菌薬の使用、というのは違うのではないか)。脾摘後なので、莢膜のあるHib(BLNARも)と肺炎球菌(PRSPも)はしっかりカバーしたいところ。肺炎球菌のPRSPって基本的に髄膜炎以外で考慮する必要性はほぼないはず。ショックで侵襲性肺炎球菌感染症まで疑っているのであればPRSPによる髄膜炎までのカバーが必須と思われ、VCMが含まれていない選択肢は切った。BLNARのカバーについては第三世代セファロスポリンなら良いのではないかと思ったが、CAZとCTMが両方あったため迷った。より広域に緑膿菌までカバーとしてCAZにしてみたが自信はあまりない。

 

・女性の経口避妊薬を処方する際に禁忌となるものはどれか?

乳がん、喫煙などの選択肢。乳がんを選んだ。喫煙もダメなのではと思ったが

 

・抗PD-1抗体で治療中の患者→CTが出てくる

薬剤性の肺炎を選べばOK

 

・血液腫瘍の問題。病歴と検査所見が書いてある。L/Dで色々な血球が増えているので、CMLと思われる。CMLの特徴を選ぶ。

 

・鼻出血で救急外来を受診

①初期対応は? ボスミンガーゼ、もう一つ選ぶ必要あり。そのほかの選択肢は硝酸銀で焼灼などがあり、それを選んだ(やったことないですが……)

②今後の指導として正しいもの:鼻出血をしたらすぐに病院受診、鼻翼を抑える、などの選択肢あり

 

不眠症と思われる症例の提示。(なぜかうつ病適応障害のスクリーニングの問診はされない)

①最初に処方する薬剤は? オレキシンRA、ベンゾ、非ベンゾなどの選択肢

②その後、治らないため再診。どうやら寝ていると脚に違和感があり、動かすと改善するらしい。血液検査ではMCVが低値

→鉄欠乏性貧血+ムズムズ脚症候群

 

MAC症だかCOPDがあり最近だんだん苦しくなってきた。呼吸器内科を受診しているが、そちらは悪くないとのこと。歩くのも大変とかそんな症状もあった気がする。血液ガス所見を選べ。

→肺が悪くないのであれば、神経・筋肉疾患で2型呼吸不全で苦しいのだろう。慢性経過で代謝性に代償されている2型呼吸不全の所見を選ぶ。ウォークインで来る2型呼吸不全はALS、重症筋無力症を考える。(稀:ポンぺ病、ネマリンミオパチー)。GBSもあり得るか。しかし、鑑別疾患は訊いてくれなかったなかった。勉強したのに……。

 

・2週間前から食思不振があり、脱水がありそうな所見もある。補液はどれか?

→慢性経過であれば急激には補正したくない。また、脱水があるならSIADHではない(だから生食で補正していたら却って悪化してしまうみたいなことはない)と思われ、生理食塩水でまったり補正を選んだ。

 

DKAと思われる症例の提示。pH 7.1くらい。Kは高めだったと思う。とりあえず生理食塩水をどかどかいれているところ。次に行う治療として不適切なもの。

→メイロンを選んだ。pH 6.9未満でないとメイロンの適応はなかったはず。

 

・重症急性膵炎で改善傾向(48時間以上経過してしまっているが)腹痛もない。CTが提示される。APFCはあった気がする。脾動脈瘤などない。次にやること

→経腸栄養の開始を選んだ。ガイドラン的には48時間以内ではなかったか

 

・肋骨らへんを痛がるおじさん、体動時に痛み、皮疹なし、外傷歴なし、レントゲン問題なさそうだが痛みの感じからして肋骨骨折否定できないし、一度整形外科に行ってみて、とお伝えした。しかし整形外科的には違うといって再度内科に戻された。どうやらピンポイントに圧痛のある部位が背面にありそう。写真で痛みの範囲をマークした図がある。

→おそらくACNESの背中バージョンみたいな病態だろうと想像できれば解答できる。他にベルンハルト・ロス症候群という大腿部の表面の皮神経の絞扼して痛みがでる疾患などもあるよね

 

・胆石性胆管炎の症例が提示(CTとともに)→ERCP選ぶだけ

 

・急性細菌性前立腺炎の治療を選ぶ問題

コメント:尿路感染症という時に前立腺の触診や結石性腎盂腎炎の除外を行うことが大切みたいな問題にしてくれたらよかったのになと思った。

 

・粉ものをたべてからアナフィラキシー

→ダニだろう。初期対応を問う。アドレナリン0.3 大腿外側筋注、ルート確保してステロイドとかふつうのことができればOK。β-B内服していて効かないみたいな問題ではなかった。もう一度うってみて、さらに0.5に増やしてみて、それでダメならボスミン持続やグルカゴン考慮

 

・すし屋で窒息したおじさん→ハイムリッヒ法をえらぶ

・やっていたがCPAとなったかもしれない反応もなくなった→まず脈の確認をした。口腔内に手をいれて盲目的に除去というのもあったが、うーん。CPAになっていればかまれたり抵抗されないから同時にやっても良いのかな? 盲目的にかきだすの何となく選びにくい。実際に出会ったらやってしまうかもだけど。

 

・COVID流行中でベッドきつきつ。入院患者が離床した瞬間にショックになった。対応は?→常識的な医学とは関係ない問題だった

コメント:ふつうにPTEの対応について問わなくてよいのか? ヘパリン5000単位ワンショット、ショックがあれば循環作動薬しつつ転院搬送どうするか、とか

 

・ちんちんから膿がでる。風俗大好きなおっさん。

→淋菌を選ぶ。

 

・高血圧初診、特に合併症はない。最初の内服何にする? 不適切なものを選べ

→βーbにした。コメント:DM腎症あればRAS阻害薬、骨粗しょう症や夜間の頻尿があればトリクロルメチアジドにしている。

 

・おかあさんへの対応

①あかちゃん育てている時の離乳食についてコメントする

②妊娠中に高血圧の指摘あり。つかえない薬を選べ

ヒドララジン、ラベタロール、メチルドパ、CCB

CCBは乳幼児を1錠で倒す薬剤だからダメなのでは。ラベタロールはFCCSとかで良く出てくるけれど使ったことないから実は日本で使えないとかある?

 

・高齢者の難聴の特徴

→高音が障害されるをしっていれば解ける

 

自閉症っぽい子供の特徴

→アイコンタクトがとか選ぶ

 

・AMI→PCI後の人

1週間後にリハビリしていたら突然ショック、何が起きた?

→乳頭筋断裂を選んだ。心破裂とか他のは即死しそうだった。(oozing raptureなら大丈夫なのかもしれないが、全収縮期心雑音がーみたいな記載もあったので)

 

・高安動脈炎の所見

→ARをえらぶ。上行大動脈に病変がくると起こる。

 

・PMRの症例と思われる、CRPだけ高い。所見であうものを選べ

血沈↑をえらぶだけ。もう少しseronegative RAとの鑑別を考えさせる問題にしてほしかった。臨床していると全然何も考えずPMRとして治療されているケースが多くてモヤモヤする

 

胃潰瘍・黒色便がある。ショックではない。内視鏡所見が提示→露出血管ありそう? 白色の潰瘍底だったと思う→クリッピングを選ぶ

 

・PPEの着脱の順番

 

・EBVの問題

・めちゃくちゃ熱い温度でシーツ洗うのは?

→ヒゼンダニ

 

・IMの問題は2問あったが典型例をみて、所見えらぶだけ

老健の特徴→ふつうはずっといる施設ではない、を選んだ

・子供からマイコがうつった、オグサワだされたけれど治らない

→非定型に効果のある抗菌薬を選ぶ

・寝たきり認知症意思疎通不能高齢者、SpO2低下で救急陽性、左側腹部痛がありそう、CRP 3で他はあまり異常がない、preshockに見えるバイタル。対応は

→帰宅、入院してABxなど

白内障の所見を選ぶ

・失神で受診。完全房室ブロックと思われる症例。対応は?

→PMI

・二次性徴について

→順番とかしっていれば解ける